Правовые акты Томской области
ПРАВОВЫЕ АКТЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Собрание основных законов, принятых с 1995 по 2019 г.

Закон Томской области «Об отзыве Губернатора Томской области» от 17.12.2012 N 239-ОЗ приложение 1

Приложение N 1

к Закону

Томской области

"Об отзыве Губернатора Томской области"

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования

по отзыву Губернатора Томской области

 

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Томской области

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Томской области

 

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы

проведения голосования по отзыву

____________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество

Губернатора Томской области)

 

N

пп

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <*>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

    Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения, адрес места жительства <*>,

серия  и  номер  паспорта  или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

указанием  даты  его  выдачи,  наименования  или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество,

                                                подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву  Губернатора  Томской  области

N ______________________________________

    --------------------------------

    <*> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в

подпункте   5   статьи   2   Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района,

города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае,

если  это  не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических

особенностей места жительства.